5大がん(大腸・胃・肝・乳・肺)の連携に関する
             施設基準届出様式・連携計画書等に関する情報



平成
22年度診療報酬改定により、がんの治療連携に関して、がん診療拠点病院等(計画策定病院)は「がん治療連携計画策定料」が、一般病院、診療所等(連携医療機関)は「がん治療連携指導料」が算定できるようになりました。

診療報酬算定に当たっては、計画策定病院と連携医療機関ともに、あらかじめ関東信越厚生局指導監査課に施設基準の届出を行う必要があります。

このたび、埼玉県医師会で5大がん(大腸・胃・肝・乳・肺)における連携医療機関の取りまとめを行いました。その結果に基づき各医療機関ごとに関東信越厚生局あてに施設基準の届出をしていただきますようお願いいたします。

以下に届出書類、留意事項等を掲載いたしましたので、参照下さい。

なお、本会あてに「がん治療連携指導料」を届けることを表明された医療機関には、715日付けで、同様のものを郵送しております。



計画策定病院一覧表【PDF:47KB】

◆施設基準届出様式

届出留意事項 【PDF:53KB】
・別添2 「特掲診療料の施設基準等に係る届出書」 【word:36KB】
・別添2 「特掲診療料の施設基準等に係る届出書」記載例 【PDF:325KB】
 ・様式133「がん治療連携指導料の施設基準に係る届出書添付書類」 【word:14KB】 
 ・様式133「がん治療連携指導料の施設基準に係る届出書添付書類」記載例 【PDF:375KB】 


◆連携計画書

 ・使用連携計画書一覧

【PDF:16KB】
 ・がんセンター等共通計画書 01大腸 02 03 04 05
 ・川口市立医療センター独自の計画書(06大腸 07 08 09 10 -
 ・済生会川口総合病院独自の計画書(11大腸 12 13 14 -
 ・埼玉医科大学国際医療センター独自の計画書(15大腸 16 17 18 -
 ・埼玉医科大学総合医療センター独自の計画書(19大腸 20 21 -
 ・国立病院機構埼玉病院独自の計画書(22大腸 23 -
 ・埼玉社会保険病院(24大腸 25 26 27 -
 ・戸田中央総合病院(28 29 -
 ・上尾中央総合病院(30大腸 31 -

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